吳昆展 醫師　 黃璟隆 教授
行政院衛生署苗栗醫院小兒科　林口長庚兒童醫院兒童內科部

背景：
　　感染症對於紅斑性狼瘡病患而言是一個重要的課題，根據文獻的記載發生在紅斑性狼瘡的感染症主要侵犯的是呼吸道以及泌尿道，並且主要的致病菌依序是Staphylococcus (S.) aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus, Proteus, Pseudomonas以及Salmonella。雖然在過去的文獻中骨髓炎不常在紅斑性狼瘡的病患中被提出報告，但是由於紅斑性狼瘡的臨床表現常常是那麼地多樣化，因此一旦骨髓炎發生容易造成臨床上的延遲診治，甚至造成肢體功能的損害。本研究的目的便想進一步探究發生在紅斑性狼瘡病患的骨髓炎其特徵，並試圖找出其好發的危險因子。

方法：
　　我們從1981年1月份至2001年12月份於林口長庚醫院的10,732個紅斑性狼瘡住院人次當中共發現了11例骨髓炎的病患，並做進一步的分析。為了確保骨髓炎診斷的真實性，所有這11個病人都有被安排Bone scan (Tc 99m diphosphonate bone scintigraphy)，並且結果都有呈現不正常的Tc uptake。另外，所有脊椎骨髓炎的病患也都有經過MRI的再確認。當然，我們也追蹤了每個可能取得細菌檢體的部位如血液、關節液、尿液等細菌培養的報告。為了排除數據的誤判，每個病例也都必須具有相關的臨床表現。

結果：
　　在11例的病患當有7例是成人而4例是青少年：平均年齡是34.5±22.0歲而男女比是2：9。一共有9株細菌被培養出，而Salmonella(4例，44%)及Staphylococcus (S.) aureus (3例，33%)是這當中主要致病的菌種，另外的2株則是Serratia及M. tuberculosis。疾病剛開始時的臨床表現主要是非特異性的局部疼痛(82%)及發燒(64%)。主要侵犯的部位是長骨(6例，54%)以及脊椎骨(4例，36%)，而其最常見的致病菌各是Salmonella (佔長骨感染的80%)及S. aureus (佔脊椎骨感染的67%)。 我們也發現相當高比例的病患是正處於紅斑性狼瘡的活躍期(SLEDAI ≧ 4者佔100%)、並且這群病人也常伴隨有慢性腎臟疾病(82%)、常有使用免疫抑制劑(82%)、也全部都有使用類固醇的治療。在實驗室報告方面則顯示有中性白血球增加(Neutrophilia，55%)、CRP上升(100%)、貧血(91%)、淋巴球減少(lymphopenia，82%)，anti-dsDNA上升(43%)，蛋白尿(50%)及血尿(50%)。值得注意的是在這些個案當中，多數的脊椎骨髓炎(4例中的3例)都明顯地被延遲診斷，因此造成了運動方面的障礙，甚至還有一例因此而休克死亡。

討論：
　　隨著紅斑性狼瘡的治療越來越進步，免疫抑制劑的使用也越來越普遍，一些伺機性感染或是罕見部位的感染(如骨髓炎)已經漸漸地變成了必須被正視的問題。眾所周知，造成正常宿主骨髓炎的細菌最常見的是S. aureus，雖然文獻上紅斑性狼瘡病人的骨髓炎案例並不多，但是像Salmonella這種平時不太造成骨髓炎的細菌在這類患者的身上出現也確實引起了我們的注意，畢竟它佔了我們培養出的致病菌的44%，也造成了80%的長骨骨髓炎。是實上最近的文獻也頻頻發現Salmonella在紅斑性狼瘡的感染症上是越來越常見的元兇，甚至Abramson等人還發現S. aureus是造成紅斑性狼瘡住院病人菌血症的頭號兇手，這與我們的發現正是異曲同工。雖然紅斑性狼瘡病人容易遭受Salmonella感染的確實機轉仍待釐清，但在解釋上普遍認為因為紅斑性狼瘡病人常常接受免疫抑制療法，再加上其本身補體、免疫球蛋白、及網狀內皮系統功能上的缺陷，造成對Salmonella這種細胞內感染的細菌清除能力相對的不足。

　　在過去的研究已經找出一些容易導致紅斑性狼瘡病人感染的危險因子，這些預測因子包括活躍期的紅斑性狼瘡、腎功能缺陷/衰竭、蛋白尿、低血清白蛋白、類固醇的使用以及免疫抑制劑的使用等。而在我們的研究當中，所有骨髓炎的病人也都處於活躍期的紅斑性狼瘡(SLEDAI ≧ 4)、82%的病人有慢性的腎臟疾病、所有的病人在診斷時都有服用類固醇、82%的病人也正在使用免疫抑制劑等等皆是符合以上所述的通則，然而這些發現在過去探討紅斑性狼瘡骨髓炎的文獻當中是還未被正式提出來的。

結論：
　　紅斑性狼瘡的病患如果正使用加強劑量的免疫抑制劑時是處於好發骨髓炎的危險狀況，而由於紅斑性狼瘡的臨床表現是那麼地多樣化因而容易造成臨床上骨髓炎的延遲診斷，我們因此提出一項建議：一旦紅斑性狼瘡的病人具有上述的危險因子並且出現了局部疼痛的情況時，骨髓炎應該被常態性地列入考慮。進一步地我們更發現若紅斑性狼瘡的病患其骨髓炎是在長骨時其主要的致病菌是Salmonella，而如果骨髓炎是在脊椎時其主要的致病菌是S. aureus，而這些可以提供諸位先進做為經驗性治療(empirical therapy)的參考依據。